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17.10.10

Febre amarela

Descrição - Doença febril aguda, de curta duração (no máximo 12 dias) e gravidade variável.

Apresenta-se como infecções subclínicas e/ou leves até formas graves, fatais. O quadro típico tem evolução bifásica (período de infecção e de intoxicação), com início abrupto, febre alta e pulso lento em relação à temperatura (sinal de Faget), calafrios, cefaléia intensa, mialgias, prostração, náuseas e vômitos, durando cerca de 3 dias, após os quais se observa remissão da febre e melhora dos sintomas, o que pode durar algumas horas ou, no máximo, dois dias. O caso pode evoluir para cura ou para a forma grave (período de intoxicação), caracterizada pelo aumento da febre, diarréia e reaparecimento de vômitos com aspecto de borra de café, instalação de insuficiência hepática e renal. Surgem também icterícia, manifestações hemorrágicas (hematêmese, melena, epistaxe, sangramento vestibular e da cavidade oral, hematúria, entre outras), oligúria, albuminúria e prostração intensa, além de comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor com evolução para coma. Epidemiologicamente, a doença pode se apresentar sob duas formas distintas: febre amarela urbana (FAU) e febre amarela silvestre (FAS), diferenciando-se uma da outra apenas pela
localização geográfica, espécie vetorial e tipo de hospedeiro.

Agente etiológico - Vírus amarílico, arbovírus do gênero Flavivirus e família Flaviviridae. É um RNA vírus.

Vetores/reservatórios e hospedeiros - O principal vetor e reservatório da FAS no Brasil é o mosquito do gênero Haemagogus janthinomys; os hospedeiros naturais são os primatas não-humanos (macacos).

O homem não imunizado entra nesse ciclo acidentalmente. Na FAU, o mosquito Aedes aegypti é o principal vetor e reservatório e o homem, o único hospedeiro de importância epidemiológica.

Modo de transmissão - Na FAS, o ciclo de transmissão se processa entre o macaco infectado → mosquito silvestre → macaco sadio. Na FAU, a transmissão se faz através da picada do mosquito Aedes aegypti, no ciclo: homem infectado → Aedes aegypti → homem sadio.

Período de incubação - Varia de 3 a 6 dias, após a picada do mosquito infectado.


Período de transmissibilidade - O sangue dos doentes é infectante 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas e até 3 a 5 dias após, tempo que corresponde ao período de viremia. No mosquito Aedes aegypti, o período de incubação é de 9 a 12 dias, após o que se mantém infectado por toda a vida.

Diagnóstico - Clínico, epidemiológico e laboratorial. O diagnóstico laboratorial é feito por isolamento do vírus de amostras de sangue ou de tecido hepático, por detecção de antígeno em tecido (imunofluorescência e imunoperoxidase) ou por sorologia. Esses últimos são métodos complementares aos primeiros e as técnicas utilizadas são: captura de IgM (MACElisa), inibição de hemaglutinação (IH), fixação do complemento (FC) e neutralização (TN). À exceção do MAC-Elisa, todos os outros testes necessitam de duas amostras pareadas de sangue, considerando-se positivos os resultados que apresentam aumento dos títulos de anticorpos de, no mínimo, 4 vezes, entre a amostra colhida no início da fase aguda comparada com a da convalescença da enfermidade (intervalo entre as colheitas de 14 a 21 dias). O MAC-Elisa, na maioria dos casos, permite o diagnóstico presuntivo com uma única amostra de soro, pois é bastante sensível para detecção de IgM, dispensando o pareamento do soro.

Técnicas de biologia molecular para detecção de antígenos virais e/ou ácido nucléico viral (reação em cadeia de polimerase, imunofluorescência, imunohistoquímica e hibridização in situ), embora não utilizadas na rotina, são de grande utilidade.

Há alterações das aminotransferases, que podem atingir níveis acima de 2.000 unidades/mm3, sendo a AST (TGO) mais elevada que a ALT (TGP). As bilirrubinas também se elevam nos casos graves, especialmente a fração direta, atingindo níveis acima de 10 mg/mm3.

Diagnóstico diferencial - As formas leves e moderadas se confundem com outras viroses, por isso são de difícil diagnóstico, necessitando-se da história epidemiológica. As formas graves clássicas ou fulminantes devem ser diferenciadas das hepatites graves fulminantes, leptospirose, malária por Plasmodium falciparum, febre hemorrágica do dengue e septicemias.

Tratamento - Não existe tratamento antiviral específico. É apenas sintomático, com cuidadosa assistência ao paciente que, sob hospitalização, deve permanecer em repouso, com reposição de líquidos e das perdas sanguíneas, quando indicado. Os quadros clássicos e/ou fulminantes exigem atendimento em unidade de terapia intensiva, o que reduz as complicações e a letalidade.

Características epidemiológicas - A FAU não ocorre nas Américas desde 1954, sendo considerada erradicada dos centros urbanos. Com a reinfestação dos países americanos, inclusive o Brasil, com o Aedes aegypti, existe o risco da doença se reurbanizar, com repercussões sociais e econômicas imprevisíveis.

No Brasil, anualmente ocorrem casos da FAS nas regiões Norte e Centro-Oeste, em áreas de mata onde existe a circulação do vírus amarílico. Embora o número de casos seja relativamente pequeno (máximo de 83 e mínimo de 2 por ano, na década de 90) a letalidade da doença é alta, variando entre 23% a 100% dependendo das intervenções feitas, como no caso de uma vigilância ativa.

No Brasil estão definidas quatro áreas epidemiologicamente distintas: endêmica ou enzoótica (regiões Norte, Centro-Oeste e estado do Maranhão), onde o vírus se propaga continuamente através de grupos de macacos, propiciando o surgimento de casos em humanos; epizoótica ou de transição, onde ocasionalmente ocorrem epizootias de macacos, geralmente seguidas de casos humanos. Abrange uma faixa que vai da região centro-sul do Piauí, ao oeste da Bahia, noroeste de Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul; área indene, que corresponde à área onde não há evidências da circulação do vírus amarílico e abrange os estados das regiões Nordeste, Sudeste e Sul; e área indene de risco potencial, que são as zonas de maior risco para circulação viral, contíguas e com ecossistemas semelhantes à área de transição, compreendendo os municípios do sul de Minas Gerais e da Bahia e a região centro-norte do Espírito Santo.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos - Reduzir a incidência de febre amarela de transmissão silvestre, impedir a transmissão urbana e detectar oportunamente a circulação viral para orientar as medidas de controle.

Definição de caso

Suspeito 1 - Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), acompanhado de icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, não vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado;

Suspeito 2 - Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), residente ou que esteve em área com transmissão viral (ocorrência de casos humanos, epizootias ou de isolamento viral em mosquitos) nos últimos 15 dias, não vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado;

Confirmado - Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condições: isolamento do vírus, MAC-Elisa positivo, laudo histopatológico compatível e com vínculo epidemiológico, elevação em quatro vezes ou mais nos títulos de anticorpos IgG através da técnica de IH (inibição da hemaglutinação) ou detecção de genoma viral; ou, todo indivíduo assintomático ou oligossintomático originado de busca ativa
que não tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MAC-Elisa) positiva para febre amarela;

Confirmado por critério clínico-epidemiológico - Todo caso suspeito de febre amarela que evolui para óbito em menos de 10 dias, sem confirmação laboratorial, no início ou curso de surto ou epidemia, em que outros casos já tenham sido comprovados laboratorialmente.

Descartado - Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente; ou, caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença.

Vigilância - A ocorrência de casos humanos suspeitos e/ou confirmados de epizootia ou a comprovação de circulação viral em vetores têm impacto epidemiológico semelhante para a adoção das medidas de controle. Portanto, a notificação desses eventos deve ser imediata, pela via mais rápida:

• De humanos - vigilância das enfermidades que cursam com quadro clínico de síndrome febril icterohemorrágica, através de busca retrospectiva de casos humanos nos hospitais nos últimos 30 dias. A definição de caso suspeito de febre amarela deve ser divulgada em todos os serviços de saúde;

• De primatas não-humanos - iniciada a partir da observação de um macaco morto ou doente;

• De vetores silvestres - através da captura nas áreas de ocorrência de caso humano suspeito e/ou de epizootias, ou em locais de monitoramento da circulação viral.

MEDIDAS DE CONTROLE

A vacinação é a mais importante medida de controle. A vacina 17DD é administrada em dose única e confere proteção próxima a 100%.

Deve ser realizada a partir dos nove meses de idade, com reforço a cada 10 anos, nas zonas endêmicas, de transição e de risco potencial, bem como para todas as pessoas que se deslocam para essas áreas. Em situações de surto ou epidemia, vacinar a partir dos seis meses de idade.

Notificação imediata de casos humanos, epizootias e de achado do vírus em vetor silvestre.

Vigilância sanitária de portos, aeroportos e passagens de fronteira, com a exigência do certificado internacional de vacina, com pelo menos 10 anos da última dose aplicada para viajantes procedentes de países ou área endêmica de febre amarela.

Controle do Aedes aegypti, para eliminação do risco de reurbanização.

Desenvolver ações de educação em saúde.