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A política brasileira de controle de DST/AIDS e Hepatites Virais: um ano e meio de conquistas e desafios

Desde 8 de julho de 2013, o Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais do Ministério da Saúde está sob a gestão do médico, consultor internacional em saúde pública e ativista de direitos humanos Fábio Mesquita. A partir de então, o Departamento abriu, ampliou e intensificou o diálogo entre o governo e os diversos atores inerentes aos temas abordados pelo Departamento – e aprimorou as ações da pasta valendo-se da estrutura do Sistema Único de Saúde (SUS), além de incorporar inovações tecnológicas baseadas em evidências científicas para enfrentar as DST, o HIV/AIDS e as hepatites virais. O Departamento também realizou outros avanços nestes últimos meses. 
No campo da AIDS, um dos destaques é o uso de medicamentos antirretrovirais como medida de prevenção, colaborando para que o Brasil retomasse a liderança global da luta contra este agravo.  O Brasil foi o terceiro país no mundo (e o primeiro em desenvolvimento) a adotar esta política de enfrentamento à epidemia. Tal fato fez com que, durante a Conferência Internacional de AIDS, em Melboune, Austrália, em julho desse ano, o protagonismo do Brasil fosse mais uma vez reconhecido e celebrado como padrão global de excelência na resposta à epidemia de HIV/Aids. O Departamento participou do evento com uma delegação inédita, formada por profissionais da casa assim como diversas representações da sociedade civil, de norte a sul do país.
No universo das hepatites virais, ampliou-se o acesso ao tratamento, assim como a reafirmação da liderança brasileira no acesso universal ao tratamento durante a Assembleia Mundial de Saúde, em maio deste ano. Ainda para este agravo, o Departamento está lançando um novo Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas, que incorpora medicamentos que ampliam as chances de cura da hepatite C. 
Quanto às DST, retomou-se a importância do tema dentro do Departamento, com destaque para a intensificação do controle da sífilis congênita e do HPV. Para 2015, está previsto o lançamento de um novo protocolo clínico. 
O diretor enfatiza que o mérito é fruto de um trabalho concertado entre o governo federal, estadual, municipal, a academia e a sociedade civil. “Sempre tivemos como norte que nenhum dos objetivos teria o êxito esperado se o Departamento não contasse com seus funcionários e consultores, e se não atuasse em conjunto com todos os atores envolvidos no enfrentamento das DST, HIV/AIDS e hepatites virais”, afirma Mesquita, acrescentando que é preciso “intensificar e diversificar a cooperação com os vários atores na luta contra estes agravos, para reverter uma série de indicadores epidemiológicos que permanecem inalterados”.
ENCONTROS
Neste sentido – para debater os rumos da política de enfrentamento de AIDS e Hepatites Virais em cada região, além do Fórum Nacional de DST –, foram realizadas entre agosto de 2013 e abril de 2014 seis consultas públicas nas cinco regiões do país, especificamente nas cidades de Curitiba, Belém, Goiânia, Belo Horizonte, Fortaleza e Aracaju. “Os encontros foram necessários para ouvir e detectar as necessidades de cada uma das regiões”, reitera Fábio Mesquita, explicando que “foi por meio destes encontros que reunimos material suficiente para realizar muitas mudanças que ainda estão por vir”.
Além disso, o Departamento se reuniu com comitês assessores, entidades profissionais e especialistas que atuam diretamente com DST, HIV/AIDS e hepatites virais. Cerca de 160 coordenadores de todos os estados brasileiros foram ouvidos para discutir a situação atual da resposta brasileira a estas doenças, bem como as novidades propostas pelo Departamento. 
 
AMPLIAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
Um dos entraves para que a mortalidade e a morbidade do HIV diminuam são o diagnóstico e o tratamento tardios. Assim, o Departamento lançou edital para que as entidades da sociedade civil ligadas às populações-chaves e ao HIV/AIDS possam participar do projeto de testagem nos seus pares (homens que fazem sexo com homens, gays, transexuais, travestis, profissionais do sexo e pessoas que usam drogas). Batizado de Viva Melhor Sabendo, o projeto utiliza o teste por fluido oral. As ONGs foram capacitadas por meio de oficinas. “Ampliar a testagem voluntária e oportuna do HIV para pessoas vulneráveis ao vírus será fundamental para responder à epidemia e interromper a cadeia de transmissão do HIV e cuidar de pessoas em tempo adequado, evitando morbidade e mortalidade”, diz Mesquita. 
O teste por fluido oral foi normatizado em portaria no dia 18 de dezembro de 2013. Esta portaria também aprovou o Novo Manual Técnico para Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças, que complementa os procedimentos para a realização de testes de HIV no Brasil. Testes similares estarão disponíveis no SUS e em farmácia em 2015. O resultado sai em até 30 minutos. 
 
PCDT ADULTO
Em 1º de dezembro de 2013, durante as ações do Dia Mundial de Luta contra a AIDS, o Ministério da Saúde anunciou o novo Protocolo Clínico de Tratamento de Adultos com HIV e AIDS. Adultos com testes positivos de HIV passaram a ter acesso aos medicamentos antirretrovirais (ARV) independentemente do comprometimento do sistema imunológico. Além do Brasil, à época apenas França e Estados Unidos oferecem o ARV aos soropositivos independentemente do CD4. Atualmente, mais de dez países no mundo já adotam o Tratamento como Prevenção (Treatment as Prevention, ou TasP), como é chamada esse tipo de terapia. A medida garante a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, diminui a morbidade e a mortalidade e reduz a carga viral, além de impactar a propagação do HIV. “Se tratarmos todos, poderemos ver uma luz no fim do túnel – o fim dos níveis epidêmicos do HIV como preconiza a UNAIDS para 2030 –, uma vez que o tratamento diminui drasticamente a carga viral e as chances de transmissão”, ressalta Fábio Mesquita. 
 
PREVENÇÃO INOVADORA
Outras inovações em curso são a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) e a Profilaxia Pós-Exposição (PEP). 
A PrEP é o uso diário de antirretrovirais em pessoas não infectadas, mas suscetíveis à infecção pelo HIV. A PrEP é usada como estratégia de intervenção para a prevenção da transmissão entre populações prioritárias e soronegativas (homens que fazem sexo com homens, gays, profissionais do sexo, travestis, transexuais, pessoas que usam drogas). 
Os dois estudos em curso no Brasil têm apoio do Ministério da Saúde, visando entender a aceitabilidade da medida na nossa população e a aplicabilidade na rede do SUS. 
A PEP é uma medida de prevenção com uso de medicamentos até 72 horas depois de uma provável exposição ao vírus HIV, em protocolo brasileiro desde 2012. Em 2014, o Ministério iniciou um processo de inovação no Rio Grande do Sul. O objetivo é introduzir a PEP nas Unidades de Pronto Atendimento (UPAS).
 
PROTEJA O GOL 
Em parceria com o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS), o Departamento, por meio do Ministério da Saúde, realizou durante a Copa do Mundo no Brasil uma campanha de prevenção ao HIV com a distribuição de dois milhões de preservativos e material informativo com mensagens de prevenção, além da realização de 40 mil testes rápidos em cidades-sede em que foram disputados os jogos da competição. No lançamento da campanha, em Salvador, estiveram presentes os netos do ex-presidente da África do Sul, Nelson Mandela, bem como o diretor executivo do UNAIDS, Michel Sidibé, e diretor executivo adjunto do Programa, o brasileiro Luiz Loures, o ministro da Saúde, Arthur Chioro, o secretário de Vigilância em Saúde, Jarbas Barbosa, além do diretor do Departamento, Fábio Mesquita. A meta da campanha foi zerar as novas infecções, as mortes relacionadas e a discriminação. 
Posteriormente ao lançamento em Salvador, a presidente Dilma Rousseff assinou a bola da campanha, como vários outros chefes de Estado pelo mundo. 
COOPERAÇÃO INTERFEDERATIVA 
 
Dois estados brasileiros vêm apresentando características peculiares quanto ao número de casos de HIV/AIDS. Assim, o Rio Grande do Sul e o Amazonas passaram a abrigar cooperações interfederativas entre a União, a academia e a sociedade civil, os governos dos estados, o governo dos municípios mais afetados. As ações são coordenadas para responder à situação peculiar das epidemias de HIV/AIDS nos dois estados. No Rio Grande do Sul, a característica principal da epidemia são os altos índices de casos reportados. Já no Amazonas, o diagnóstico tardio e a taxa de mortalidade enfatizam a necessidade da cooperação. As ações conjuntas estabelecem metas como a redução dos óbitos por AIDS e por coinfecções, a prevenção para populações-chaves e o aumento da capacidade e eficiência dos serviços de saúde. Todas essas metas são estabelecidas em um plano de ação, elaborado por um grupo de especialistas da área. “Dentro do principio de equidade, temos de dar mais aos que mais precisam”, diz o diretor Fábio Mesquita, reiterando que, por esta razão, “estamos trabalhando com foco nos estados em que a atenção extra se faz mais necessária, as chamadas epidemias aquecidas ou hotspots”. 
CAMPANHAS
Desde julho de 2013, três campanhas de AIDS já foram realizadas: uma em 2013 e duas em 2014. No calendário tradicional, o Brasil é o único país no mundo a lançar ao menos duas campanhas sobre HIV/AIDS por ano. 
Em 1º de dezembro de 2013, foi lançada a campanha Para viver melhor, é preciso saber. A campanha nacional incentivou o diagnóstico precoce por meio de vídeos para TV e web e peças gráficas dirigidas, especificamente, a determinadas populações prioritárias, como gays, travestis, gestantes e profissionais do sexo. 
Já no Carnaval de 2013 foi lançada a campanha anual de prevenção Se tem festa, festaço ou festinha, use sempre camisinha, com foco no uso de preservativos e no público jovem. A campanha dialogou com as diversas festas que ocorrem no país durante o ano. 
Em 1º de dezembro de 2014 foi lançada a campanha #PartiuTeste, com foco na prevenção e no uso da linguagem e das mídias do público jovem.
Para todas as campanhas sobre AIDS, foi formado um grupo de trabalho (GT) para elaborar o foco da campanha. Representantes da sociedade civil, acadêmicos, representantes de alguns governos estaduais e municipais e técnicos do Departamento compuseram o grupo.  
A sífilis congênita também teve campanha em outubro de 2013.  O foco foi o testar e tratar em gestantes, com veiculação pela web e impressos. 
Em relação às hepatites virais, o Departamento também realizou um GT com diversos atores evolvidos no enfrentamento, mas, em razão do período eleitoral de 2014 (o dia mundial é 28 de julho), não foi possível lançá-la.
 
BOAS PRÁTICAS
O Departamento lançou em 2014 uma série de publicações chamada Caderno de Boas Práticas. A primeira edição foi sobre o Manejo do HIV na Atenção Básica. No caderno, há experiências com esmero das cidades de Fortaleza, Rio de Janeiro, Curitiba e Porto Alegre sobre a assistência a pacientes nas unidades básicas de saúde.  Ainda está prevista para o primeiro trimestre de 2015 os temas sobre testagem de HIV em populações-chaves por meio do fluido oral e tratamento da sífilis na atenção básica. 
 
PCDT CRIANÇA E ADOLESCENTE
Em abril e 2014 foi publicado o novo Protocolo de Tratamento de Crianças e Adolescentes vivendo com HIV e AIDS. Como novidades, ele trouxe a inclusão da nevirapina na profilaxia da transmissão vertical do HIV para recém-nascidos expostos. Em situações em que as mães soropositivas apresentem carga viral do HIV abaixo de 1 mil cópias no último trimestre de gravidez, a indicação é de se manter a profilaxia apenas com AZT.  Outra inovação é a indicação do início do tratamento para crianças acima de um ano e com carga viral superior a 100 mil cópias (quantidade de HIV que circula no sangue, considerada alta e que sugere o progresso da doença nas crianças) e o início de tratamento para todas as crianças com idade superior a cinco anos com CD4 abaixo de 500.
 
HEPATITES VIRAIS
Em 2013, foi ampliada a faixa etária de vacinação contra a hepatite B, passando de homens e mulheres com até 29 anos para até 49 anos
. A medida beneficia 150 milhões de pessoas que recebem a vacina gratuitamente em qualquer posto de saúde. A vacina também é oferecida a grupos prioritários, independentemente da faixa etária (gestantes, manicures, pedicures, podólogos, caminhoneiros, bombeiros, policiais civis, militares e rodoviários, doadores de sangue, profissionais do sexo e coletores de lixos domiciliar e hospitalar, gays, homens que fazem sexo com homens, trans e pessoas que usam drogas). “É necessário imunizar o maior número possível de pessoas; a vacina é o método mais eficaz de pensarmos numa geração futura sem hepatite B”, observa o diretor Fábio Mesquita.  
Uma das primeiras ações da gestão de Mesquita foi a flexibilização da distribuição no SUS de novos medicamentos – como os inibidores de protease – para os portadores de hepatite C. Entre os medicamentos estão os antivirais boceprevir (BOC) e telaprevir (TVR). Esta flexibilização fez parte do Suplemento 2 ao Protocolo, que garante os fluxos necessários para garantir o acesso mais simplificado ao tratamento da hepatite C. “O tratamento da hepatite C se faz mais do que necessário para que não acarrete complicações como cirrose grave e câncer de fígado”, lembra Mesquita.
 
VHPB 
O Brasil sediou em março de 2015 o evento Prevenção e controle das hepatites virais no Brasil e em outros países latino-americanos, as lições aprendidas e o caminho a seguir. Participaram representantes dos EUA, da Europa e de países latino-americanos, além de coordenadores estaduais dos comitês técnicos de hepatites virais do Brasil. O evento contou com o apoio do Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais e foi uma das duas reuniões anuais do Conselho de Prevenção da Hepatite Viral (Viral Hepatitis Prevention Board/VHPB), grupo internacional composto por representantes da Organização Mundial de Saúde, do Centro de Controle de Doenças (Centers for Disease Control/CDC) dos EUA e da União Europeia, com sede na Universidade da Antuérpia, na Bélgica. A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e a Sociedade Brasileira de Hepatologia foram também parceiras do evento. O objetivo do encontro foi debater as políticas realizadas em diversos países, bem como instrumentalizar os serviços públicos de saúde para o enfrentamento das hepatites virais. 
Posteriormente, em maio de 2014, o Departamento promoveu um grande seminário Brasil-França, voltando ao tema das hepatites e aprofundando o debate sobre as novidades tecnológicas de diagnóstico e tratamento.
 
ASSEMBLEIA MUNDIAL DE SAÚDE
Na Assembleia Mundial de Saúde em Genebra, o Brasil liderou a resolução que trata dos avanços necessários na área de informação estratégica, prevenção, cuidado e tratamento dos portadores de hepatites virais. Com a participação maciça dos países-membros da Organização Mundial de Saúde e de organizações da sociedade civil, pelo menos 50 países que estavam presente no Grupo de Trabalho da 67ª Assembleia Mundial de Saúde saudaram a nova resolução patrocinada pelo Brasil para o enfrentamento das hepatites virais em todo o mundo. Esta resolução sugere, dentre outras medidas, o tratamento universal para os pacientes do tipo B e C. Da mesma forma, cinco das maiores ONGs do mundo no tema saudaram o Brasil, a OMS e, sobretudo, o conteúdo da resolução. 
"A aprovação na Assembleia nos possibilita a uma grande mobilização dos países e da OMS para baixar os preços abusivos dos medicamentos, ajudando a garantir acesso e usando de todos os mecanismos possíveis, como a produção de genéricos, o uso das flexibilidades dos TRIPS (Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights) e até a quebra de patente, se for necessário”, explica Fábio Mesquita. “O nosso principal objetivo é garantir o acesso aos medicamentos.” 
 
DST
Em abril de 2014, foi realizado em Brasília o primeiro Fórum Nacional sobre DST. O evento reuniu gestores, pesquisadores, movimentos sociais e profissionais de saúde durante dois dias. O objetivo foi reposicionar as ações de vigilância e assistência em saúde em DST, dentro do SUS, de acordo com os novos contextos políticos e técnicos. Entre os agravos debatidos foram ações para eliminação da sífilis congênita e controle da sífilis adquirida; estratégias para acesso a medidas de prevenção, diagnóstico e tratamento das lesões decorrentes do HPV; a construção de políticas para as populações-chaves e pessoas vivendo com HIV e AIDS para facilitar o acesso à prevenção, diagnóstico e tratamento da sífilis, HPV e outras DST.
Em outubro, no Dia Nacional de Luta contra Sífilis, o Departamento lançou campanha para estimular a testagem e o tratamento da sífilis. A campanha priorizou o diagnóstico direcionado às gestantes e às parcerias sexuais, além de sensibilizar profissionais de saúde para recomendar seus pacientes a realizar os dois exames para sífilis durante o pré-natal, destacando o primeiro e o último trimestre da gestação. 
Outras estratégias e ações desenvolvidas durante ano foram: estímulo aos municípios para criação e implantação dos Comitês de Investigação de Transmissão Vertical de HIV/Sífilis; construção do Caderno de Boas Práticas sobre o uso de penicilina da Atenção Básica, que será publicado em 2015; atualização da capacitação à distância no Telelab para testagem rápida de sífilis; articulação para o início do projeto de vigilância da resistência antimicrobiana do gonococo circulante no Brasil; atualização dos critérios de definição de casos de sífilis congênita e de sífilis adquirida; mobilização para o estudo de prevalência da infecção pelo HPV no Brasil, para medir o impacto da vacinação e comparar prevalência entre as regiões, em 05 anos; capacitação sobre Manejo integral das infecções sexualmente transmissíveis (IST) para profissionais de saúde das 34 DSEI, atualização do novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Atenção Integral às pessoas com IST, e outras

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